医療機関の行った保険診療を適正かどうか審査する厚生労働省所管の民間法人「社会保険診療報酬支払基金」というものがあります。
健康保険組合では、社会保険診療報酬支払基金の審査が済んだ診療報酬明細書（いわゆるレセプト）と診療報酬請求書が適正であったかを再チェックをしています。
サラリーマンなどが加入する健保、公務員の共済の保険料などによって医療費の患者負担以外の部分が医療機関に支払われるのですが、この治療内容・健保から医療機関支払った金額に不自然な点や不正がないかをチェックするわけです。
過去のレセプトを別の審査員によって見直していくと、理屈に合わない治療がかなり見つかるという。治したばかりの歯を数ヶ月以内にまた治していたり、ひどいのは抜いていてないはずの歯を治療した事にしているケースもあるそうです。
患者の負担金は一部である事が多く支払額が多くないのでその時は気にならないかもし れませんが、患者は歯科クリニックの窓口で払わなくてもいい診察代を出させられた恐れもあるわけです。例えば３割負担の場合は、しなくていい処置をして患 者が３０００円払い、その歯科医院は不正に健保から７０００円を請求して、合計１００００円得る・・という事があったというのです。
適正な請求に対して診療報酬を支払う業務を行っていますが、健保から基金を通して病 院・クリニックに支払われる診療報酬は約11兆円。なんと国民医療費の3分の1ほどを占めるのです。自治体で審査員が違うのですが、自治体によって大きな 開きがあるという事で、その審査員によってチェックの甘い・厳しいの差があるのではと問題になりました。
もちろん不正を行うような歯科医師ばかりではありません。ただ、安い料金で丁寧に長期間見てもらえる歯医者さんだとおもっていたら！という事件は実際にあるのです。
治っているはずなのに治療の説明もなく何度も診察にこさせたり、頼んでもないイレギュラーな処置をされたりする事がないように注意しましょう。
また、毎回領収書をちゃんともらうようにしましょう。診療内容の内訳や点数などが書いてあるような領収書も増えてきています。